重庆大学在职教职工大病资助基金借支申请表

姓名

性别

年龄

工资号

所在单位

参加工作时间

家庭主要成员

月收入（学校所发）（元）

何时何病

住何医院

住院医疗预计费用（附医院证明）

借款金额（元）

所在单位

工会意见

签字：(盖章)

年月日

所在单位

党政意见

签字：(盖章)

年月日

还款计划

签字：

年月日

办理人：

年月日

资助基金管理委员会意见

签字：（盖章）

年月日