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重庆大学在职教职工大病资助基金借支申请表

时间:2015-11-01  来源:  作者:

 

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重庆大学在职教职工大病资助基金借支申请表 
姓名
 
性别
 
年龄
 
工资号
 
所在单位
 
参加工作时间
 
家庭主要成员
 
月收入(学校所发)(元)
 
何时何病
住何医院
 
住院医疗预计费用(附医院证明)
借款金额(元)
 
所在单位
工会意见
 
签字:(盖章)
年月日
所在单位
党政意见
 
签字:(盖章)
年月日
还款计划
签字:
年月日
办理人:
年月日
资助基金管理委员会意见
签字:(盖章)
年月日
 
 
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